新型农村合作医疗统筹补偿方案（2013版）
为贯彻落实国务院《关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）要求，根据安徽省卫生厅、财政厅《关于调整2013年全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》（皖卫农﹝2012﹞59号）要求，特制定本方案，具体内容如下：
一、指导思想
以国务院医改重点工作安排及卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》为指导，贯彻《安徽省人民政府办公厅关于巩固完善基层医药卫生体制综合改革的意见》（皖政办〔2011〕61号）、《安徽省人民政府关于县级公立医院综合改革的意见》（皖政〔2012〕98号），按照卫生部、财政部、民政部《关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》（卫农卫发〔2012〕36号）要求，根据2013年新农合筹资标准的提高和基金总量的增长幅度，结合太和县2012年新农合运行的实际情况，科学合理使用新农合基金，提高补偿比例，以扩大受益面，巩固和发展与农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），让参合病人得到更多的实惠。
二、基本原则
（一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊，确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。
（二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。
（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。
三、基金用途
新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入新农合报销范围。
新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下四个部分进行分配：
（一）当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。
（二）门诊统筹基金。原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%。
（三）一般诊疗费支付基金。参合人员在乡镇卫生院和社区卫生服务中心发生的一般诊疗费，新农合基金支付统一确定为每人次8元；在一体化管理的行政村卫生室和社区卫生服务站，新农合基金支付统一确定为每人次5元。一般诊疗费支付基金实行总额预付，根据定点医疗机构新农合认可参合患者的门诊人次乘以一般诊疗费的人均报销标准，以“总额预算、分期支付”的办法支付。
（四）住院统筹基金（包括按病种付费的住院统筹基金）。即为扣除上述当年结余基金、门诊统筹基金、一般诊疗费支付基金等部分后的剩余基金。住院统筹基金，按上一年度定点医疗机构的实际发生情况，并结合新农合筹资标准、补偿标准等因素综合确定预算额度。
四、定点医疗机构分类
将新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。
Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。
Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。
Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院。
Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院，含三级综合和三级专科）。
Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受处罚未满半年的定点医疗机构以及省外非政府举办的非协议定点医院。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于Ⅴ类执行。
五、住院补偿
（一）起付线和补偿比例。
根据各定点医疗机构的次均住院医药费用水平分别设置不同的起付线。
1．起付线的设定。Ⅰ类医疗机构起付线统一为150元，Ⅱ类以上医疗机构起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1＋0.9-该医院可报费用占总费用的比例)，由省农合办统一制定发布。其中，“次均住院医药费用”、“可报费用占总费用的比例”取各定点医疗机构本年度的前9个月和上一年度的后3个月（连续12个月）的平均数。
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类类医疗机构的X%分别为14%、13%、12%、11%、25%。如按公式计算的某些Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构的起付线分别低于150元、400元、500元、700元、800元，则分别按不低于上述起付线设置。
2．补偿比例的确定
在定点医疗机构住院可报费用的补偿比例见下表：
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县内医疗机构
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县外医疗机构
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医疗机构分类
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Ⅰ类
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Ⅱ类
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Ⅲ类
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Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类
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Ⅴ类
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各类主要所指
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乡镇一级医院（卫生院）
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县城一级二级医院
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县城三
级医院
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省内
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省外
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省外非政府举办的非协议医院以及被处罚的医疗机构
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起付线
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150元
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省定
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省定
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省定
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1200元
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3000元
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起付线以上的报销比例
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90%
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85%
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80%
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70%
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65%
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30%
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注：1、对“国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中比例的基础上再增加10个百分点。2、在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用新农合基金不予报销。3、实行按病种付费和省级医院重大疾病的病种的报销比例相应提高，报销办法另行规定。
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有关说明：
（1）Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类定点医疗机构的起付线均由省农合办统一按公式计算，并由省卫生厅、财政厅另文下达各地严格执行。县内Ⅰ类医疗机构的起付线统一确定为150元；Ⅴ类医疗机构名单，根据省、市、县卫生行政部门和新农合办暗访或查处情况确定，统一维护，定期公布，各地必须执行。Ⅴ类医疗机构在恢复正常类别之前，必须经省农合办与市县农合办联合现场检查验收。
（2）多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户不设起付线。需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病年度只设该年度内首次住院起付线。
（3）参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步计算住院总费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”及“安徽省补充药品”费用和中医药类费用×10%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。补偿金额与其当次住院总费用减去起付线后的费用相比，如达不到40%，按“保底补偿”有关规定执行（详见后述）。在Ⅴ类医疗机构住院的不实行保底补偿。
（4）在本县病人主要或集中流向的省外医院住院的，起付线确定为1200元，补偿比例为65%。
（5）到县外非即时结报医院就诊的患者报补实行转诊登记备案制度（入院前或住院期间办理），在外务工人员须出具务工证明，未进行转诊登记备案或无务工证明的患者按保底补偿予以报补；在省外非政府办无协议医疗机构以及被处罚的医疗机构住院的患者，起付线设定为3000元，起付线以上可补偿费用按30%比例报补，且不适用保底补偿，年度封顶1万元。参合农民到此类医院住院，首次住院的，按上述待遇补偿；再次住院的，不予补偿。在无法对应Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类的“省内其他医疗机构”住院，参照执行。在上述医院住院，不享受“大病保险”待遇。
（6）基于基本医疗保险的普遍原理，鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念，任何特殊情况下的由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%。
（二）住院保底补偿。
“保底补偿”是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于Y%，则按（住院总费用-起付线）×Y%（保底补偿比例）计算其补偿金额（不含Ⅴ类医疗机构）。对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿分别不低于如下比例：
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住院费用段
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5万元以下部分
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5--10万元段
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10万元以上部分
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保底补偿比例
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40%
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55%
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65%
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注：实行按病种付费的住院补偿比例不执行此表规定，另文规定。年内多次住院的患者可累计计算其医药费用，扣除每次住院起付线后对应上述分段比例计算保底补偿金额。
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（三）住院补偿封顶线（参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额）30万元。
（四）住院分娩补助（补偿）。
参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助600元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。
（五）意外伤害住院补偿（县外住院不实行即时结报）。
1、申请外伤住院补偿均须提供其参合证、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，供新农合经办机构调查备用。
2、对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、在工厂（场）或工地作业时负伤以及在经营活动中或营业场所受伤等等），新农合基金不应给予补偿。
3、对调查后仍无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按40%的比例给予补偿，年度封顶2万元，不实行保底补偿。
4、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
5、兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受举报。
6、意外伤害首次出院后再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。
7、在不违背上述基本规定的前提下，本着公平、公开的原则，探索符合上级政策、结合我县实际的、可行可控的意外伤害报销和管理办法。
（六）其余新农合基金不予支付或部分支付的诊疗项目、医疗服务项目按省卫生厅《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行）》（皖卫农﹝2006﹞128号）文件和《关于确定2012年首批重点监控新农合定点医疗机构名单的通知》（卫农秘﹝2012﹞43号）文件执行。
六、门诊补偿
（一）慢性病门诊补偿。
1、常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为55%。我县慢性病门诊年度补偿总额上限为4000元。凭就诊卡及慢性病就诊证按季度定期累计结报一次。
常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮。
2、特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，实行定期累计结报。
特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。
3、上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“慢特病”）的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。“慢特病”的鉴定和认定程序要严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。
（二）普通门诊补偿。
2013年，以乡镇为单位实行门诊统筹总额预算管理。
1、乡镇卫生院门诊医疗费用补偿比例为55%，单次处方封顶额为60元（含 “一般诊疗费”10元，其中新农合基金支付8元，患者自付2元），单次补偿封顶额35.5元。
即：单次补偿额＝（单次处方额－10元）×55%＋8元
2、村卫生室门诊医疗费用补偿比例为55%，单次处方封顶额为30元（含 “一般诊疗费”6元，其中新农合基金支付5元，患者自付1元），单次补偿封顶额18.2元。
即：单次补偿额＝（单次处方额－6元）×55%＋5元
补偿比例与额度如下表所示：
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定点医疗机构类别
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补偿比例
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单次处方封顶额（含一般诊疗费）
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单次补偿封顶额
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乡镇卫生院
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55%
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60元
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35.5元
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村卫生室
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55%
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30元
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18.2元
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说明：1、单次补偿封顶额＝（单次处方封顶额－“一般诊疗费”）×补偿比例＋新农合应支付“一般诊疗费”；
2、“一般诊疗费”指挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本。
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3、门诊统筹以户为单位全年封顶，户内人员可调剂使用，每户年报销封顶金额为户参合人口数乘以70元。60岁以上老人报销封顶金额提高至150元，不允许户内调剂，当年未达到封顶金额的剩余费用可滚存至下年度使用，但不允许提取现金。
4、乡镇普通门诊基金预算总额=乡镇卫生院本身门诊基金预算总额＋乡镇卫生院一般诊疗费基金预算总额+乡镇所辖村卫生室门诊基金预算总额+村卫生室一般诊疗费基金预算总额（具体另文规定）；
5、报销结算和基金拨付。一般诊疗费实行总额预算管理，不纳入门诊统筹总额封顶。门诊基金拨付申请表中基金支付金额需扣除一般诊疗费中基金补偿金额。每月由乡镇卫生院将院本身和所辖村卫生室的门诊就诊明细情况汇总，经乡镇合管分中心审核后，向县新农合管理中心申报门诊报销垫付款（已扣除一般诊疗费中基金补偿金额）。县新农合管理中心在复审、确认各医疗机构门诊人次和次均费用正常合理的前提下，按其申报每月拨付。
基金年度实际拨付的总金额原则上不得超过当初的预算总额；对客观原因导致的预算超支，必须报请县新农合管委会办公室审议同意后方可适当追加；对因医疗机构违规操作导致的预算超支不予追加。
七、其他补偿
（一）住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。
（二）鼓励参合病人在上级医院诊断明确后到下级医院住院诊治。住院期间到上级医院所做的与病情相关的检查费用，一并按下级医院补偿标准补偿。
（三）按照卫生部、财政部、民政部《关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》（ 卫农卫发〔2012〕36号）的要求，新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，其住院报补比例按照“生育并发症”执行，自第二年起按规定缴纳参合费用。鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金。
（四）参合残疾人的假肢和助听器等补助比例提高到50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢提高为1500元，每具小腿假肢提高为700元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只提高为3000元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用提高到50%。
（五）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，原则上凭医药费用发票原件申请补偿。
（六）参合患者在县医院、县中医院所发生的住院诊查费根据省财政厅、省卫生厅《县级公立医院门诊及住院诊查费新农合基金支付暂行办法》（皖卫农〔2012〕61号）文件的规定执行。
八、有关要求
（一）凡是本方案已作明确规定的重点内容，各乡镇分中心和各定点医疗机构必须严格执行。
（二）各乡镇分中心和各定点医疗机构要将本方案的要点内容以通俗易懂的方式向当地农民广泛宣传，使其充分理解本方案的新特点。重点加强“起付线”的宣传，强化参合农民对不同医疗机构“起付线”的认识，淡化对“报销比例”的认识。广泛告知当地参合农民，着力引导参合农民首选基层医疗机构住院。
（三）县卫生局及新农合管理经办机构要及时组织所辖定点医疗机构负责人学习新方案精神，理解新方案中的定点医疗机构分类、起付线设计的重要意义，努力控制住院费用不合理增长、减少不可报药品和诊疗项目的使用、努力提高可补偿费用的比例，把农民的利益与医疗机构自身的利益融为一体。
九、本方案由县卫生局负责解释。本方案从2013年1月1日起执行。以前文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。
