各市、县（市、区）卫生局，各统筹地区新农合管理经办机构，省级新农合定点医疗机构：
2010年以来，省卫生厅先后印发了《关于开展新农合住院按病种付费试点的指导意见》（皖卫农〔2010〕50号）、《关于扩大新农合住院按病种付费试点的意见》（皖卫农〔2012〕20号），各级卫生行政部门和新农合管理经办机构积极开展新农合住院按病种付费试点工作,重大疾病患者保障水平得到提高，住院病人上走趋势及费用上涨有所控制，但也存在按病种付费病种平均医药费用定额标准（以下简称：定额标准）动态变化、按病种付费执行率不高等一些困难和问题。为进一步完善我省新农合按病种付费工作，现提出以下意见。
一、提高认识，分级负责
住院按病种付费是深化医药卫生体制改革和深化医保支付制度改革的重要内容,对控制医药费用不合理上涨、提高新农合基金使用效率和保障效能具有重要作用，对减轻参合农民医药费用负担具有重要意义。各级卫生行政部门和各级医疗机构要进一步提高认识，切实把按病种付费工作摆上重要日程，按照整体设计和分级医疗的要求，分级负责，分级管理，协同推进新农合按病种付费工作持续深入开展。
二、明确工作目标与要求
结合实际，调整按病种付费支付方式改革目标。原则上，省、市级新农合定点医疗机构按病种付费出院病例占参合住院患者的比例最低达到10%,并逐年提高，力争2015年达到20%以上；县域范围内的新农合定点医疗机构（非即时结报的医疗机构以及V类医疗机构除外）按病种付费出院病例占参合住院患者的比例最低达到20%，并逐年提高，力争2015年达到30%以上。
各级新农合管理经办机构要按照《关于扩大新农合住院按病种付费试点的意见》（皖卫农〔2012〕20号）的要求，分级遴选与确定按病种付费适宜病种，逐年扩大按病种付费病种数量。省、市、县三级新农合管理经办机构负责制定与完善本级新农合按病种付费实施方案。积极探索并鼓励将基金支出多、监管难度大、以物理康复治疗为主的病种，优先纳入按病种付费范围；积极探索省、市级医院常见病（是指县级医院完全有能力诊治的常见病种）按病种付费新方式；积极探索省外医疗机构按病种付费新途径。
三、建立定额标准动态调整机制
（一）新增按病种付费病种。各级新农合管理经办机构要对新增按病种付费病种的实际费用水平进行深入剖析，考虑物价上涨、技术更新以及临床路径管理下合理成本等因素，科学合理确定新增病种的定额标准，新农合基金原则上按照定额标准70%左右（可适当上下浮动）的比例实行打包定额付费，参合病人按照实际发生的医药费用，按对应比例自付个人承担的费用。
（二）已经实行按病种付费病种。要综合考虑该病种基础费用水平、实际费用水平变化情况、同级同类医疗机构平均费用水平，合理调整定额标准。积极探索并建立定额标准谈判机制、动态调整机制与浮动管理机制，努力实现患者负担能减轻，医疗机构收入不减少，新农合基金可承受。省、市、县三级新农合管理经办机构具体负责本级按病种付费病种定额标准的动态调整。
四、建立按病种付费强效激励约束机制
按病种付费病例实行单独统计分析、管理与考核，从2014年起，凡医疗机构实施按病种付费的病例，其医药费用不列入该医疗机构次均住院费用、次均药品费用、次均材料费用、次均检查费用、可补偿费用、目录外药品比例、药占比等各种省级新农合监测、考核指标的统计范围。但各统筹地区在填报国家卫计委新农合季度报表时，应将按病种付费病例并入普通住院上报。在新农合住院费用总额预算中，当某医疗机构年度住院补偿决算额超过预算总额时，各统筹地区应根据实际，对该医疗机构年度增加的按病种付费补偿费用予以合理补偿。积极探索与建立按病种付费强效激励约束机制，凡符合按病种付费政策规定的，新农合基金定额支付，医疗机构结余留用，超支不补。医疗机构应将按病种付费结余部分的费用主要（60%以上）用于奖励规范诊疗、控制费用的诊疗组及医务人员。
五、建立按病种付费违规费用核减机制
各级新农合定点医疗机构不得无故（服务能力不足等客观原因除外）拒收、推诿按病种付费范围内的参合患者；不得以年龄、合并症、并发症等理由对符合按病种付费范围的参合患者不执行按病种付费政策，降低患者受益水平；不得通过降低入院标准、放宽手术指征等各种方法将按病种付费范围之外的病种升级或串换为按病种付费范围内病种，增加新农合基金支出；不得减少按病种付费病种打包范围内（以临床路径或规范化诊疗方案为判定标准，下同）的服务内容，损害患者的利益；不得将按病种付费病种打包范围内的医药费用通过外购处方、门诊处方、门诊检查、外院检查、分解住院、分解费用等各种方式分解到打包范围之外（本属于打包范围之外的合理分解除外），增加患者经济负担。
从2014年起，凡新农合定点医疗机构违反上述管理规定，新农合基金核减所涉及参合病例的所有新农合补偿费用，不予支付，由定点医疗机构承担，核减费用从该医疗机构新农合即时结报结算款中予以扣除。同时依据相关规定予以严肃处理，并向社会公布。
六、建立按病种付费长效考核机制
各级新农合管理经办机构负责制定与调整本级新农合按病种付费实施方案，逐年增加按病种付费病种数量。各统筹地区新农合经办机构要加强按病种付费病种、病例补偿审核，简化程序，及时结算与拨付医疗机构的垫付资金。各市、县按病种付费病种数量及逐年增长情况，各统筹地区按病种付费病例费用结算与拨付情况，按病种付费出院病例占参合住院患者的比例，列入民生工程新农合工作考核指标内容。各级各类医疗机构须认真落实本级新农合按病种付费实施方案，按病种付费政策执行情况列入各级各类医疗机构新农合工作考核指标内容。
七、有关说明
凡过去文件规定与本意见不一致的，以本意见为准。
安徽省卫生厅
2013年12月25日
